「UDCastに関するモニタリング調査」参加者募集 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。 *は入力必須項目です。 お名前 * (ふりがな) メールアドレス * (再度入力) 性別 * 男性 女性 年齢 * 電話番号またはFAX番号 * 障害について * 視覚障害 聴覚障害 ■ 視覚障害の方へ ※ 見えについて * 全盲 弱視 その他 ※ 支援状況について * 同伴者の有無をお知らせください(同伴者の方にはアンケートの際に書き取りのご協力をお願いします)。 同伴者あり 同伴者なし ■ 聴覚障害の方へ ※ 聞こえについて * ろう 難聴 その他 ※ 支援方法について * 希望する情報保障をお知らせください。 手話通訳 スタッフによる文字対応 その他 お問い合わせ 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにご記入頂いた内容の記録を残すことがあります。
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